S psychiatričkou Terezou Uhrovou jsme probrali nemotorické příznaky Parkinsonovy nemoci. Jaký je rozdíl mezi organickou a reaktivní depresí, co mohou pacienti očekávat a kde všude je časnost rozpoznání klíčová?

Depresivní porucha je uváděna jako jeden z nemotorických příznaků Parkinsonovy choroby. Rozlišuje se mezi depresemi, existuje více druhů?

Obecně určitě existuje více druhů. U Parkinsonovy nemoci (PN) také. Zásadní, co je zapotřebí rozlišit, je deprese, která je nativní součástí PN. To znamená, vzniká stejným mechanismem jako další příznaky nemoci, poruchou dopaminu, a je to jeden z mnoha projevů. To nazýváme z psychiatrického hlediska organickou depresivní poruchou, protože příčina je v přímé souvislosti s Parkinsonovou nemocí- Bez ní by pacient depresi neměl. Taková deprese se často se vyskytuje jako prodromální (klinický nebo fyzický ukazatel, který předchází počátku nemoci) příznak PN. Je řada pacientů, kteří začnou svou kariéru v ambulanci psychiatra a teprve po roce po dvou se objeví nějaký typický příznak typu třesu nebo zhoršení hybnosti a psychiatr odešle pacienta k neurologovi. U takových jedinců pak často nasazení dopaminergní léčby vyřeší i depresi. Tohle je hrozně důležité, protože většina lidí interpretuje depresi jako reakci na to „Řekli mi, že mám špatnou diagnózu, a proto jsem depresivní“. Ale toto je důkaz, že psychické potíže můžou vzniknout ještě dříve, když netuším, že budu mít Parkinsona.

Další je to, čemu se říkalo reaktivní deprese. Dnes se nazývá „porucha přizpůsobení“, kdy má člověk problém smířit se se závažnou diagnózu, případně smířit se s limity, které diagnóza přináší. Často se v průběhu nemoci obě tyhle deprese kombinují.

Dají se pak od sebe oddělit?

Za prvé je otázka, jak moc je potřeba je oddělovat, protože základy léčby jsou podobné. Ale samozřejmě, pokud máte pacienta s PN, víte, že začínal s depresí a že to byla organická deprese a na léčbě je celkem stabilní Pak mu náhle například zemře partner, on se depresivně propadne, potom je jasné, že se jedná o reaktivní depresi. Pokud má takhle zjevnou příčinu, mělo by tomu odpovídat i uzpůsobení léčby jako psychoterapeutická podpora apod.

Když se tedy deprese projeví před prvními motorickými příznaky, tak se léčbou Parkinsonovi nemoci zmírní i deprese?

Je to tak. Když začne pacient s organickou depresí u psychiatra, dostane antidepresiva, protože je deprese klinicky jasně vyjádřená. A kvůli tomu obrazu antidepresiva vyžaduje. Po nasazení léků na Parkinsonovu nemoc se ale pacient většinou výrazně zlepší a natolik pookřeje, že je možné s antidepresivy „vycouvat“ nebo je úplně vysadit.

Když se řekne, že je složité depresi jako příznak PN odhalit, protože se stírá s jinými příznaky nemoci, co se tím myslí?

To se týká spíše pokročilejších pacientů, není to v iniciálních stádiích. Ale u pacientů, kteří už mají jasné jiné omezení. Někdy se to překrývá. U deprese je pacient hypomimický, u Parkinsonovy nemoci také. Dochází ke zpomalení pohybů, může tak působit pasivnějším dojmem. To ale může být i od hybnosti. Nemá tolik energie. A proto je to někdy obtížné odlišit, ale samozřejmě jsou tu možnosti jak jednotlivé typy deprese rozeznat. Jeden ze základních příznaků deprese, je takzvaná anhedonie, neschopnost prožít radost, neschopnost užít si pozitivní emoce. Pokud pacient nemá depresi, přestože je třeba těžce hendikepovaný, tak má příjemné prožitky. Těší se na návštěvu vnoučat, na oblíbené jídlo apod.

To je něco, co žádná jiná nemoc neudělá. Anhedonie je projev deprese. V okamžiku, kdy u pacienta nevíme úplně přesně, jestli je zpomalený, hypomimický od deprese nebo od Parkinsona, tak nám hodně pomůže vědět, jestli si užije pozitivní věci nebo ne.

A druhý možný typ je, že deprese někdy psychogenně zhorší hybné potíže. To bývá nápadné na neurologické kontrole, kdy si pacient stěžuje, jak se špatně hýbe, zvedá, otáčí. Lékař s ním dělá standardní testy, ale jeho nález je odlišný od toho, co pacient popisuje. V okamžiku, kdy má lékař pocit, že je hybnost velmi dobrá a zároveň si to odporuje s tím, co uvádí pacient, nabízí se jako první úvaha, jestli není depresivní. A jako terapeutický test by se mělo zkusit antidepresivum.

Čili jsou antidepresiva okamžitou léčbou?

Pokud pacient splňuje klinická kritéria, tzn. smutná nálada, skleslost převažuje alespoň dva týdny v kuse. Měly by být přítomny i další příznaky, což by měl posoudit lékař. Pak je v drtivé většině na místě nasadit antidepresiva. Pouze tam, kde jsou příznaky třeba mírné a současně je jasné, že je to v reakci na zevní faktor, vyplatí se zkusit nejdříve psychoterapii. Vzhledem k tomu, že mnoho spouštěčů, které vedou k poruše přizpůsobení, se ale nedá jednoduše vyřešit a je to běh na dlouhou trať, není otázka dnů nebo týdnů, než se člověk zadaptuje. Pokud se postupuje pouze psychoterapeuticky, existuje riziko, že se deprese bude spíš prohlubovat. Pak má opět smysl antidepresiva nasadit.

Antidepresiva jdou ruku v ruce s psychoterapií?

U situačních, reaktivních depresí ano.

O kolik složitější je pro pacienty, kteří jsou bez rodiny a příbuzných nebo partnerů, překonat depresi?

Překonat depresi nemusí být problém, pokud se jim dostane léčby. Spíš je problém ji rozpoznat. Pacient sám si velmi často neuvědomuje, že se do deprese propadá. A pokud potíže vůbec vnímá, tak část interpretuje jako „moje neschopnost, slabost, únava“ a nenahlíží na ni jako na medicínskou záležitost. Příbuzní pak najednou vidí, že blízký nereaguje standardně, odpovídá po delší době a nemá jiskru a upozorní pacienta nebo doktora, že se něco děje. U někoho, kdo žije sám je to samozřejmě složitější, protože není, kdo by si toho všiml.

Co ošetřující lékař?

Ano, ale tam je zapotřebí, aby o tom pacient referoval. A aby se na to lékař cíleně vyptal.

Obvyklá terapeutická doporučení týkající se proaktivního života (jít ven, sportovat) mohou být v případě člověka, který má omezenou hybnost, velkou překážkou. Je hodně odhodlaných lidí, kteří jsou schopni svépomocí a dodržováním režimu to zvládnout. Ale v případě Parkinsona mají pacienti překážku daleko výraznější.

Musím říct, že u PN je to možná trochu obráceně. Určující roli hraje právě psychika. Mám pacienty, kteří jsou objektivně opravdu těžce motoricky hendikepovaní, ale protože nejsou depresivní, zvládnou neskutečné věci. Dlouhé vysokohorské túry, cestování letadlem, samozřejmě s tím, že si musí režim přizpůsobit. Dokážou ale žít plnohodnotný život se všemi aktivitami, protože nejsou zatížení depresí. A naopak mám pacienty, kteří objektivně nemají téměř žádné limity, možná jsou trochu pomalejší, mohli by ale úplně všechno. Protože jsou ale depresivní, nic nejde a nic nedělají. Myslím si, že v tomhle je psychika klíčová.

Lze depresi u PN předejít?

Asi úplně předejít ne, protože pokud mluvíme o organické depresi, tak ta v mozku prostě probíhá. Jde předejít zbytečnému prohloubení a chronifikaci její včasnou léčbou.

Když se setkáváte s pacienty čerstvě diagnostikovanými s PN, jak často jsou o všem dopředu informováni? Vědí, co je čeká z hlediska nemotorických příznaků? Může to být šok.

Myslím si, že v prvotní informaci to zahrnuto není. Informací o PN je strašně moc a při stanovení diagnózy, nemůžete pacienta zahltit vším najednou. Naštěstí celkem často dostávají pacienti brožurky, nebo odkazy na internetové stránky, kde informace najdou. Ale ze zkušenosti musím říct, že informace jsou mnohdy rozdílné a málokdo si je v počátku přečte. Spousta lidí zaujme přístup ve smyslu: „Nechci vědět, co mě čeká. Až to přijde, začnu to řešit.“

A asi nelze doporučit?  

(zamyslí se) Těžko říct, protože pokud pacient v okamžiku stanovení diagnózy objektivně ještě velké limity nemá, chodí do práce a normálně funguje, a pokud je v tu chvíli dobře psychicky naladěný, tak nevím, jestli přečíst si terminální stádia pro něj bude mít přínos. Ale setkávám se i s pacienty, u kterých si třeba myslím, že už čas dozrál. Doporučím jim například kontakt s pacientskou organizací. Většina mi ale řekne, že nechtějí vidět, jak budou vypadat za pár let. A nechtějí tam jít.

Říkám si, jestli by u člověka, který je na tom ještě dobře, nebylo přínosné vědět o organické depresi. Když přijde, může ho zaskočit.

To ano. Ale informace, že se mohou objevit různé příznaky a co se dá očekávat i v počátečních stádiích nemoci, podle mě u většiny neurologů padne. „Pokud byste se cítil smutný, skleslý, měl problémy se spaním, je možné to řešit“.

Pacienti s PN mohou trpět i úzkostí, jak ji lze odlišit od deprese?

Deprese je porucha nálady dlouhodobějšího charakteru. Její minimální časové kritérium jsou dva týdny, většinou se ale táhne řadu týdnů až měsíců. Úzkost je naopak akutní stav, který většinou celkem rychle kulminuje a má i tendenci spontánně odeznívat. Je to vlastně jenom příznak, symptom. Zatímco deprese je soubor různých příznaků.

Úzkost tedy může být jedním z příznaků deprese, ale může se vyskytovat i samostatně?

U PN je úzkost velmi častá v různých podobách. Vyskytuje se v počátku reaktivně, když pacient narazí na něco, co mu začne dělat problém, zúzkostní. V pozdějších stádiích se často vyskytuje ve fobické podobě, kdy fóbie je strach z konkrétního podnětu. Pacienti často mají strach z pádu. Pokud zažili zkušenost s pády, rozvinou si fóbii, že upadnou znovu a začne to omezovat jejich život. Začnou se vyhýbat pohybu. Taková úzkost je na jednu stranu srozumitelná, protože nikdo nechce padat, ale na druhou stranu je určitě silnější, než by odpovídalo situaci. Ta by se dala řešit, používat například chodítko apod. Pacienti se jí ale nechají ochromit. V pozdějších stádiích PN je velmi častá úzkost v okamžiku, kdy přestávají fungovat léky. Jedná se o organickou úzkost danou výrazně podopaminergním stavem, kdy klesne hladina léků. Taková úzkost může narůst do charakteru paniky. Což už je opravdu extrémně silný a pohlcující stav s těžkým vegetativním doprovodem: bušením srdce, pocity dušnosti a pocity, že na ně jde infarkt.

Může se úzkost vyskytovat dlouhodobě?

Intenzivní úzkost dlouhodobý ráz nemá, protože se vyčerpá. Její mechanismus neumožní, aby trvala nekonečně dlouho. Mírná úzkost ale může trvat delší dobu a to bývá u PN také velmi časté. Jako generalizovaná úzkostná porucha, která se dá zjednodušeně charakterizovat jako nadměrná starostlivost. Takové předjímání, co se všechno stane, když za mnou pojedou děti na návštěvu, nabourají, aby se vnučce nic nestalo… Generování katastrofických scénářů.

Mluvila jste o fobické podobě, která může mít za následek omezení pohybu a pacient přestane vycházet. Může tento stav vést k depresi, protože se člověk cítí odloučený a bez kontaktů?

To samo o sobě ne. Mám spoustu pacientů, kteří sami neopustili domov několik let a vycházejí jenom, když je někdo doprovodí. Nicméně jsou schopni si to doma „užít“.